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Las lesiones críticas se refieren a lesiones con evaluación angiográfica coronaria de estenosis de diámetro luminal coronario ≥ 50% y ≤ 70%.

Although coronary angiography is the "gold standard" for coronary anatomy assessment, there are still great limitations in judging the severity of lesions and identifying the vulnerable nature of plaques.

Teniendo en cuenta la diversidad anatómica de las lesiones límite, hay poca evidencia en la medicina basada en la evidencia, y el tratamiento clínico tiende a ser empírico. Al mismo tiempo, la intervención coronaria es invasiva y arriesgada.

Por lo tanto, cómo definir la lesión límite, cómo evaluar la lesión límite y su importancia, y si intervenir con la lesión límite es uno de los problemas difíciles que afectan a los médicos intervencionistas.

En la actualidad, los métodos de evaluación de la toma de decisiones clínicas para el tratamiento de las lesiones coronarias límite se dividen en exámenes no invasivos e invasivos. Los exámenes no invasivos incluyen principalmente prueba de ejercicio en cinta rodante, CTA coronaria e imágenes de perfusión miocárdica de estrés. Los exámenes invasivos incluyen FFR, IVUS y OCT.

1. inspección no invasiva

La prueba de ejercicio en cinta rodante es un método de examen no invasivo simple, económico y relativamente seguro. Se utiliza ampliamente en el diagnóstico y la evaluación del pronóstico de la enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares, pero es relativamente propenso a falsos negativos y falsos positivos, lo que requiere una evaluación exhaustiva por parte de los médicos.

Por lo tanto, el nacimiento de las imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos de estrés ha compensar la insuficiencia de la prueba de ejercicio en cinta rodante. La intervención intervencionista debe llevarse a cabo en pacientes cuya prueba de esfuerzo sugiere una isquemia miocárdica de gran área.

La CTA de la arteria coronaria es un método común para el examen clínico de la enfermedad arterial coronaria, y es de gran importancia para el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. La composición de la placa puede reflejarse por el valor de CT: el componente de calcificación tiene el valor de CT más alto, seguido del componente de fibra, y el componente lipídico tiene el valor de CT más bajo.

Por lo tanto, los médicos deben prestar atención a un valor de CT bajo. En estudios generales, <30 HU se define como una placa de baja atenuación (refiriéndose a la placa del componente lipídico con el valor de CT más bajo y la más fácil de romper).

Sin embargo, el valor CT de la placa se ve afectado por muchos factores, como el agente de contraste, el volumen de la placa, el grosor de la capa, el voltaje del tubo, etc. Además, los valores de CT de las placas lipídicas y las placas fibrosas se superponen, y es difícil distinguir usando los valores de CT solos. Por lo tanto, la investigación actual se basa principalmente en procedimientos especiales para identificar qué placas son placas de baja atenuación.

2. Inspección invasiva

La reserva de flujo sanguíneo coronario fraccional (FFR) es la relación entre el flujo sanguíneo máximo proporcionado al miocardio en el área inervada por la arteria coronaria de la estenosis epicárdica y el flujo sanguíneo máximo proporcionado al miocardio cuando la misma arteria coronaria es normal. La relación entre la presión media en la arteria coronaria distal a la estenosis y la presión media en la aorta en el orificio de la arteria coronaria.

• Si la lesión está en el tronco principal izquierdo, el valor del punto de corte es ≤ 0,8, se puede considerar que se necesita intervención;

• Si la lesión está en la parte distal o media del tronco principal, el valor del punto de corte FFR ≤ 0,75 requiere intervención;

Si la lesión es proximal a la arteria descendente anterior, se requiere intervención cuando el FFR puede ser 0,76 o 0,78.

La ecografía intravascular (IVUS) puede proporcionar imágenes transversales en tiempo real de la luz y la pared del tubo, medir con precisión el diámetro y el área de la sección transversal del vaso sanguíneo, y puede identificar el grado de estenosis y las propiedades de la placa de las lesiones críticas observadas en la angiografía coronaria. En particular, puede mostrar claramente las características de las lesiones en las aberturas y bifurcaciones que son difíciles de mostrar por angiografía coronaria.

The "Chinese Expert Consensus on the Application of Intravascular Ultrasound in Coronary Artery Diseases (2018)" pointed out: Early research suggests that for non-left main trunks, including left anterior descending artery, left circumflex artery, right coronary artery and its main branch proximal lesions, interventional treatment The threshold values for IVUS are area stenosis> 70%, minimum lumen diameter ≤ 1.8 mm, and MLA ≤ 4.0 mm².

The results of meta-analysis in recent years have shown that the IVUS cut-off value for interventional therapy is MLA <2.8 mm² for lesions other than the left main trunk and reference vessel diameter> 3 mm; for lesions with a reference vessel diameter <3 mm, the IVUS cut-off value for interventional therapy For MLA <2.4 mm².

For the left main disease, it is generally believed that the MLA> 6.0 mm² in the left main disease can be used as the limit value for delaying interventional therapy.

Los estudios clínicos actuales en Asia sugieren que MLA 4,5 mm² se puede utilizar como un umbral para juzgar si hay isquemia, pero se necesitan más datos para demostrarlo. Para pacientes con un MLA de 4,5 a 6,0 mm², se recomienda FFR para evaluar la isquemia.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) puede obtener una resolución espacial de 4-16 μm, que tiene una resolución espacial intravascular más alta que la IVUS. En la identificación de placas vulnerables, la OCT tiene un valor clínico importante para identificar el grosor de la tapa de fibra enferma y el tamaño del núcleo lipídico.

In 2020, a study published in ACC Cardiovascular Imaging used OCT to perform retracement imaging of three epicardial coronary arteries (RCA, LAD, LCX). Analyzing the type and distribution of plaque, it is proposed that when the tube wall loses the normal three-layer structure, it is defined as plaque formation, and the minimum lumen area (MLA) <3.5 mm² is defined as stenosis.

De acuerdo con las características de imagen de OCT, las placas se dividen en tres categorías: placas fibrosas (FP), placas calcificadas (FCP) y placas ateroscleróticas (FA). Entre ellos, FA toma el grosor de la tapa de fibra de 80 μm como valor límite, y se puede subdividir en placa aterosclerótica de tapa de fibra gruesa (ThCFA) y placa aterosclerótica de tapa de fibra delgada (TCFA).

When multiple types of plaques appear in the same frame of image, the plaque type with higher vulnerability (FP

En el diagnóstico y tratamiento de lesiones límite, la ventaja de la OCT radica en la identificación precisa de trombos, placas vulnerables y lesiones menores como la erosión de la íntima y los desgarros de la íntima.

To sum up, in the current situation where evidence-based medicine is not yet sufficient, Lepu suggests that we should focus on the comprehensive evaluation of patients' clinical manifestations, combine immediate interventional effects with long-term benefits, and pass various non-invasive and invasive examinations. A comprehensive and systematic evaluation of borderline lesions is carried out, and patients with borderline lesions that are necessary for interventional intervention and may have long-term benefits are screened out, and then more targeted and reasonable interventions are carried out.